ALPORTOV SYNDRÓM

Výskyt ochorenia sa udáva 1 : 5 000 – 10 000 a patrí medzi zriedkavé ochorenia. Prvýkrát bolo popísané v r. 1927 Cecilom A. Alportom.

Príčiny vzniku

Poznáme 6 reťazcov alfa kolagénu IV. typu alfa-1 až alfa-6. Pre Alportov syndróm sú typické mutácie reťazca alfa-3, alfa – 4 a alfa-5. Najčastejšie mutácie (asi 80 %) vznikajú v géne lokalizovanom na pohlavnom chromozóme Xq22. Vzniká X – viazaný Alportov syndróm XLAS. To znamená, že muži, ktorí majú v genetickej výbave iba jeden pohlavný X chromozóm, sú postihnutí plne rozvinutou formou ochorenia. A jeho X chromozóm s genetickým defektom získavajú dcéry, lebo synom otec prenáša Y chromozóm (synovia sú teda vždy zdraví). Dcéry získavajú otcov X chromozóm s mutáciou a matkin zdravý X chromozóm. Prejavy ochorenia sú u nich rôzne, od veľmi ľahkých foriem až po plne rozvinuté. Ak je postihnutá matka, ktorá má dva XX chromozómy, tak odovzdáva svojim potomkom vždy po jednom X chromozóme, čiže polovici potomkov zdravý a druhej polovici defektný X chromozóm.

Existujú však i ďalšie, menej časté mutácie na chromozóme 2 (autozóme), ktoré zapríčiňujú autozómovo recesívnu formu ARAS (autozómovo recesívny Alportov syndróm), čo znamená, že klinicky sa prejaví iba v prípade, ak jedinec získa zmutovaný gén aj od otca aj od matky. Riziko ochorenia medzi súrodencami je 25 %. V tomto prípade ide o rovnako závažné ochorenie pre mužské i pre ženské pohlavie.

Vzácne sa vyskytuje aj autozómovo dominantná forma ADAS, tzn., že ak má postihnutý jedinec dieťa so zdravým partnerom, je prítomné 50 % riziko, že bude postihnuté ich dieťa. Všetci prenášači tohto ochorenia sú chorí, zdravý jedinec ochorenie neprenáša. Približne 10 % detí s X – viazaným Alportovým syndrómom nezískajú ochorenie od rodičov, ale mutácia u nich vzniká de novo.

Mutácie tohto ochorenia sú rôzne a vedú k širokému spektru klinických prejavov. Niektorí postihnutí majú napr. vážne poškodenie obličiek, ale minimálne poškodený alebo normálny sluch.

Defektné gény majú za následok tvorbu patologicky zmenených kolagénových vlákien, ktoré sa podieľajú na zmene štruktúry bazálnych membrán a ich funkcie, najmä priepustnosti. Ich nepravidelné stenčenie a zhrubnutie zapríčiní najprv malé abnormality glomerulu, neskôr fokálnu proliferáciu mezangia, sklerózu a hyalinizáciu so vznikom glomerulonefritídy. Typická nefropatia I. typu je charakterizovaná obrazom prúteného košíka, ktorú má za následok lamelizovanie bazálnej membrány. Vznik fibrózy a jaziev vedie k obličkovému zlyhaniu.

Klinické príznaky

Pri X – viazanom Alportovom syndróme sú ťažko postihnutí mužskí pacienti. Hematúria (krv v moči) je u nich prítomná už okolo 3. roka života (u dievčat v 9. roku), postupne vzniká proteinúria (bielkovina v moči) a ochorenie obličiek sa zhoršuje až do konečného zlyhania pred dosiahnutím veku 40. roku. U žien je priebeh miernejší. U ostatných typov ochorenia je postihnutie rovnaké u mužov i u žien.

Strata sluchu a očné abnormality sa zvyčajne prejavia v období dospievania.

Poškodenie obličiek

Hlavným a prvým príznakom je hematúria (krv v moči). Môže byť mikroskopická (je badateľná len s mikroskopom) alebo makroskopická (viditeľná voľným okom) – hnedo, ružovo alebo červeno sfarbený moč. Krv sa v moči môže vyskytovať stále, alebo prechodne, v období zvýšenej fyzickej námahy, počas prechladnutia, infekcií.  Proteinúria (bielkoviny v moči) nastupuje v období dospievania a sprevádza ju vysoký krvný tlak. Masívne vylučovanie bielkovín do moču môže vyústiť do nefrotického syndrómu s opuchmi. Nezriedka v dôsledku prítomných baktérií v moči vzniká zápal – tubulointersticiálna nefritída. Zlyhanie obličiek postihne takmer všetkých mužov s X – viazaným ochorením, a to približne vo veku 40 rokov. U pacientov mladších ako 30 rokov je prítomný tzv. juvenilný typ. Priebeh a rovnako aj progresia postihnutia a zlyhania obličiek závisí od mutácie.

Porucha sluchu

Porucha sluchu väčšinou nastupuje v neskorom detstve, je obojstranná, týka sa vysokých tónov a postihuje viac mužov ako ženy. Príčina je neurosenzorická a postupne vedie až k strate sluchu. Chlapci a dievčatá s autozómovo recesívnym Alportovým syndrómom strácajú sluch už v detstve. Ženy postihuje v neskoršom veku a niekedy sa stane, že niektoré rodiny nepostihne vôbec.

Očné abnormality

Očné zmeny postihujú najmä mužov s X – viazanou autozómovo recesívnou formou syndrómu. Charakteristický je vznik lenticonus anterior – kužeľovitý výčnelok na povrchu šošovky, ktorý vyúsťuje do prednej komory oka. Vzniká na základe poškodenia bazálnej membrány kapsuly šošovky a zhoršuje sa s vekom. Jeho prítomnosť poukazuje na závažnosť ochorenia – zlyhanie obličiek a strata sluchu. Zapríčiňuje postupné zhoršovanie zraku a môže viesť k vzniku šedého zákalu. V niektorých prípadoch sa vyvinie abnormálna pigmentácia sietnice (Dot-a-Fleck retinopatia). Na základe zvýšenej priepustnosti bazálnej membrány sietnice sa hromadia v sietnici látky, ako napr. lipofuscín (farbivo).
Poškodenie rohovky (dystrofia) – na povrchu rohovky vznikajú samostatné pľuzgieriky alebo v skupinke tvoria tzv. šnúru perál. Väčšinou postihuje obidve oči, ale môže sa vyskytnúť iba na jednom.

Varianty Alportovho syndrómu

Leiomyomatosis
Ide o X – viazanú mutáciu so závažným postihnutím s leiomyomatózou (mnohopočet-ný nádor hladkých svalov) pažeráka, tracheobronchiálneho stromu a genitálií. U jedincov s týmto variantom sa vyvíja katarakta.

Hyperprolinémia I. typu
Tento typ sa vyskytuje najmä v rómskej populácii a u žien má ťažší priebeh.

Tubulointersticiálny variant.
Postihnutie obličiek má dominantný charakter s prejavmi tubulointersticílnej nefritídy, prípadne pyelonefritídy.

Zriedkavo býva Alportov syndróm sprevádzaný neurologickými ťažkosťami, spája sa s Charcotovou-Marieovou-Toothovou chorobou (s iným typom nefropatie), Epsteinovou chorobou (s trombocytopéniou a krvácavými stavmi) a s hypotyreózou alebo hypoparatyreózou.

Diagnostika

Anamnéza – dôkladná osobná, ako aj rodinná (výskyt ochorenia v rodine, klinické príznaky).

Fyzikálne vyšetrenie – vyšetrenie klinických príznakov.

Laboratórne vyšetrenie moču a krvi – 24-hodinový zber moču, vyšetrenie prítomnosti krvi a bielkovín, mikroskopická analýza močového sedimentu (prítomnosť zmenených červených krviniek …), kreatinín …, v krvi je prítomná anémia (chudokrvnosť), … .

Ušné vyšetrenie – audiometrické vyšetrenie.

Očné vyšetrenie – vyšetrenie štrbinovou lampou, vízus.

Vyšetrenie obličiek – ultrasonografia obličiek, scintigrafické vyšetrenia obličiek pomocou rádiofarmák – DTPA, DMSA.

Biopsia obličky (odber tkaniva na histologické vyšetrenie) odhalí abnormality glomerulárnej bazálnej membrány, glomerulosklerózu, tubulárnu atrofiu, intersticiálnu fibrózu. Vzorku vyšetríme elektrónovou mikroskopiou. Biopsiou a použitím monoklonálnych protilátok potvrdíme prítomnosť alebo neprítomnosť kolagénu typu IV a jeho reťazcov alfa-3, alfa-4 a alfa-5, čím vieme následne určiť jeho genetickú formu.

Biopsia kože sa realizuje ešte pred odberom tkaniva z obličky, je menej invazívna (poškodzujúca). Potvrdí nám prítomnosť alfa-5 reťazca, ktorý sa nachádza aj v koži. Toto vyšetrenie je signifikantné len pre X – viazanú formu, ktorá potom nevyžaduje biopsiu obličky. Reťazce alfa-3 a alfa-4 reťaze sa v koži nenachádzajú.

Genetické vyšetrenie – realizujeme ak biopsia tkaniva úspešne nepotvrdila/nevylúčila
ochorenie.

Terapia

• ACE inhibítory  – spomaľujú rozvoj ochorenia obličiek , znižujú intraglomerulárny tlak, blokovaním angiotenzínu II (rastový faktor) spomaľujú glomerulosklerózu, zmierňujú proteinúriu (bielkovina v moči), znižujú krvný tlak
– sú kontraindikované v tehotenstve
• blokátory receptora pre angiotenzín  – spomaľujú vznik zlyhania obličiek
• dialýza alebo transplantácia obličiek
• vitamín B6 (60 – 120 mg 10 – 14 dní), karboxyláza, ATP (1 ml)
• antibiotiká pri infekcii močového traktu
• načúvadlá, príp. kochleárny implantát
• génová terapia v štádiu výskumu

Pravidelné kontroly

– kontrola krvného tlaku
– kontrola 24-hodinového moču
– kontrola kreatinínu v sére a biochemické parametre
– kontrola funkcie obličiek každých 6 mesiacov, s pokročilým zlyhaním obličiek každé 1 – 3 mesiace
– očná kontrola
– ušná (audiometrická) kontrola

Postihnutí by mali dodržiavať nízkobielkovinovú diétu a menej soliť. Rovnako neužívať nefrotoxické (obličky poškodzujúce) lieky, ako napr. nesteroidné protizápalové lieky (acylpyrín, ibuprofen, naproxen a pod.)
Tehotenstvo urýchľuje progresiu ochorenia spolu so zhoršením vaskulopatie (cievneho poškodenia) obličiek, ale aj placenty. Počas tehotenstva sa odporúča včasné určenie pohlavia dieťaťa.

Prognóza

Prognóza ochorenia závisí od mutácie. Ako už bolo spomenuté, u približne 90 % jedincov dochádza k zlyhaniu obličiek v 40. roku života. Ženy s X viazaným Alportovým syndrómom majú prognózu lepšiu. Iba približne u 12 % sa v 40. roku vyvinie zlyhanie a u 30 % vo veku 60. rokov.

V súčasnosti prebiehajú vedecké štúdie s cieľom využitia kmeňových buniek na zabránenie vzniku konečného štádia obličkového zlyhania.