Mnohopočetný myelóm

Čo je to mnohopočetný myelóm?

Mnohopočetný myelóm je zriedkavá forma rakoviny charakterizovaná nadmernou produkciou (proliferáciou) a nesprávnou funkciou plazmatických buniek nachádzajúcich sa v kostnej dreni. Plazmatické bunky, ktoré sú typom bielych krviniek, sa tvoria v kostnej dreni. Nadbytočné plazmatické bunky sa môžu hromadiť a vytvárať nádor alebo nádory na rôznych miestach tela, najmä v kostnej dreni. Ak je prítomných viac nádorov alebo má kostná dreň viac ako 10% plazmatických buniek, používa sa termín mnohopočetný myelóm. Ochorenie v literatúre môžeme nájsť aj pod pojmom Kahlerova choroba, myelomatóza, myelóm plazmatických buniek.

Aké sú príčiny vzniku mnohopočetného myelómu?

Presná príčina mnohopočetného myelómu nie je známa. Vieme len, že myelóm začína jednou abnormálnou plazmatickou bunkou v kostnej dreni, ktorá sa rýchlo množí. Nádorové bunky nedozrievajú, a tak dochádza ich odumieraniu. Odumreté bunky sa hromadia a nakoniec ochromujú produkciu zdravých buniek. Plazmatické bunky sú kľúčovou zložkou imunitného systému a vylučujú protilátky. Protilátky sú špeciálne bielkoviny, ktoré si telo produkuje na boj proti mikroorganizmom alebo toxínom. Nádorové bunky sa naďalej snažia produkovať protilátky, ako to robia zdravé plazmatické bunky, ale produkujú abnormálne protilátky, ktoré telo nedokáže použiť.

Mnohopočetný myelóm takmer vždy začína ako relatívne benígny stav nazývaný monoklonálna gamapatia nejasného významu (MGUS). Podobne ako mnohopočetný myelóm, vyznačuje sa prítomnosťou M proteínov – produkovaných abnormálnymi plazmatickými bunkami. Avšak pri MGUS sú hladiny M proteínov nižšie a nedochádza k poškodeniu tela.

Vedci predpokladajú, že na vzniku mnohopočetného myelómu sa podieľajú faktory prostredia, ako napríklad:

• slnečné žiarenie
• kontakt s dioxínmy (dioxíny sú zlúčeniny chlóru, ktoré vznikajú v chemickom priemysle, pri kúrení tuhým palivom, v cestnej doprave, v papiernickom a ocieliarskom priemysle)
• genetické abnormality (mnohým myelómovým bunkám chýba celý chromozóm 13 alebo jeho časť).

História

Aj keď mnohopočetný myelóm existuje s najväčšou pravdepodobnosťou už tisíce rokov, prvý dobre zdokumentovaný prípad mnohopočetného myelómu opísal Samuel Solly v roku 1844 len na základe klinického obrazu. Pacientkou bola 39-ročná žena, u ktorej sa vyvinula únava a bolesť kostí z viacerých zlomenín. Zomrela 4 roky po objavení symptómov, a postmortálne vyšetrenie odhalilo, že kostná dreň bola nahradená červenou látkou. Termín mnohopočetný myelóm zaviedol von Rustizky v roku 1873.

Ako často sa vyskytuje mnohopočetný myelóm?

Mnohopočetný myelóm je nevyliečiteľné, zriedkavé hematologické ochorenie, ktoré bolo v minulosti spojené so zlou prognózou a mierou prežitia. Prognóza pacientov s mnohopočetným myelómom sa v posledných rokoch s príchodom transplantácie kmeňových buniek zlepšuje. Ochorenie častejšie postihuje mužov ako ženy, prejavuje sa medzi štvrtým a siedmym desaťročím života, s priemerným vekom 68 rokov. Výskyt ochorenia pred 40. rokom života nie je častý. V roku 2019 bolo v Spojených štátoch diagnostikovaných viac ako 32 000 jedincov s touto chorobou. Podľa správ v lekárskej literatúre predstavuje mnohopočetný myelóm približne 1% všetkých zhubných nádorov u belochov a asi 2% všetkých zhubných nádorov u jedincov afrického pôvodu. Predstavuje 10% všetkých hematologických malignít v Spojených štátoch. Ročná miera výskytu sa odhaduje na približne 6,5 osôb zo 100 000.

Aké sú klinické príznaky mnohopočetného myelómu?

Špecifické príznaky, vek nástupu a rýchlosť progresie mnohopočetného myelómu sa líšia od pacienta k pacientovi. Niektorí postihnutí jedinci nebudú mať žiadne príznaky, sú teda asymptomatickí, ale zároveň mnohopočetný myelóm môže postupovať a spôsobiť životu nebezpečné komplikácie.

Najbežnejším príznakom je bolesť kostí, zvyčajne dolnej časti chrbta alebo rebier. U väčšiny pacientov pohyb zhoršuje bolesť, ktorá môže byť mierna, stredná alebo silná. Postihnutí jedinci sú zvyčajne náchylnejší na zlomeniny ako bežná populácia a môžu sa u nich vyskytnúť opakované zlomeniny postihnutých kostí. Kosti chrbtice sa môžu potenciálne zrútiť a viesť k stlačeniu miechy. Výsledkom stlačenia miechy sú bolesti, slabosť a necitlivosť rúk a nôh.

Vápnik v krvi

Ďalším možným znakom mnohopočetného myelómu je zvýšená hladina vápnika v krvi, stav nazývaný hyperkalcémia. K tomu dochádza, pretože poškodenie kostí má často za následok uvoľnenie vápnika do krvi. Abnormálne vysoké hladiny vápnika môžu mať za následok nevoľnosť, nechutenstvo, únavu, bolesti brucha, bolesti a slabosť svalov, nadmerný smäd, zmätenosť.

Postihnutí jedinci môžu mať nízku hladinu cirkulujúcich červených krviniek – anémiu, ktorá vedie k slabosti, únave, závratom, dýchavičnosti, a jedinci sú bledí. Je možná nízka hladina buniek, ktoré pomáhajú pri zrážaní – krvné doštičky, stav známy ako trombocytopénia. Medzi príznaky spojené s trombocytopéniou patria abnormálne epizódy krvácania, ktoré často vedú k purpurovému sfarbeniu kože v dôsledku krvácania z malých krvných ciev v blízkosti povrchu kože (purpura). U postihnutých osôb môže zriedkavo dôjsť k opakovanému krvácaniu z nosa (epistaxa).

Nízka hladina bielych krviniek

Postihnutí jedinci môžu mať tiež nízku hladinu alebo zníženú účinnosť bielych krviniek, čo oslabuje imunitný systém a vedie k vyššej náchylnosti na opakované bakteriálne infekcie ako u bežnej populácie. Najbežnejšou infekciou je zápal pľúc. U niektorých pacientov môžu byť recidivujúce (vracajúce sa) infekcie prvým zjavným príznakom mnohopočetného myelómu.

U osôb s mnohopočetným myelómom sa môžu tiež vyvinúť abnormality obličiek, hyperkalcémia spôsobuje poškodenie obličiek. Abnormálne bielkoviny nachádzajúce sa v krvi alebo moči (M-proteíny), ktoré sú produkované bunkami myelómu, môžu spôsobiť poškodenie obličiek (myelómová oblička). Abnormality obličiek sa môžu rozvíjať pomaly alebo rýchlo a môžu nakoniec postupovať a spôsobiť zlyhanie obličiek. Takisto môže byť zriedkavo abnormálne zväčšená pečeň alebo slezina.

Súvisiace poruchy

Zriedkavo sa mnohopočetný myelóm môže vyskytnúť v spojení s inými poruchami a to:

• Syndróm hyperviskozity, kedy je krv abnormálne hustá a lepkavá v dôsledku abnormálnej akumulácie M-proteínov v krvi. Výsledkom je spomalenie prietoku krvi.
• Kryoglobulinémia, ktorá vzniká v dôsledku akumulácie abnormálnych proteínov (kryoglobulínov) v krvi. Tieto proteíny sa pri vystavení chladu zahustia alebo majú gélovú textúru.
• Amyloidóza je ochorenie charakterizované abnormálnou akumuláciou vláknitého proteínu v tkanivách tela. Nahromadený amyloid spôsobuje progresívne zlyhanie postihnutého orgánu, ovplyvňuje obličky, srdce, črevá, pečeň alebo slezinu.

Podobné ochorenia

• Monoklonálna gamapatia nejasného významu (MGUS), ktorú sme spomínali už vyššie.
• Waldenströmova makroglobulinémia je porucha lymfy a krviniek. V krvi je prítomné neobvykle veľké množstvo homogénnych molekúl proteínov. Najčastejšie príznaky sú zväčšená slezina a pečeň s abnormalitami lymfatických žliaz. Vyskytujú sa tiež slabosti, anémia, únava a nadmerné krvácanie, najmä z nosa a úst.
• Ochorenia ťažkého reťazca (Heavy chain diseases) sa vyznačujú prítomnosťou príliš veľkého množstva plazmatických buniek alebo lymfocytov, ktoré sa podobajú plazmatickým bunkám v kostnej dreni a lymfatických uzlinách. Tento stav zahŕňa ochorenie ťažkého reťazca. Ochorenie ťažkého reťazca gama je charakterizované chudokrvnosťou – anémiou. Pečeň, slezina a lymfatické uzliny sú zväčšené. Nasledujúce poruchy možno považovať za:

Varianty mnohopočetného myelómu

• Tlejúci mnohopočetný myelóm – charakterizovaný abnormálne vysokou hladinou atypických plazmatických buniek v kostnej dreni bez známok symptomatického ochorenia. Znamená to, že jedinec vykazuje M-proteíny v moči a krvi, ale nemá žiadne ďalšie príznaky ochorenia. U jedincov sa môže nakoniec vyvinúť mnohopočetný myelóm.
• Nesekrečný myelóm – jedinec neprodukuje M-proteín ani v moči, ani v krvnom sére. Ľudia s nesekrečným myelómom tvoria iba jedno percento jedincov s myelómom.
• Osteosklerotický myelóm – medzi hlavné príznaky patrí slabosť, necitlivosť nôh, kožné zmeny, hormonálne poruchy a problémy s pľúcami. U osteosklerotického myelómu existuje asociácia s osteosklerózou, stavom poznačeným stvrdnutím a abnormálnou hustotou kostí.
• Solitárny plazmocytóm kosti – charakterizovaný iba jedným nádorom plazmatických buniek kosti.
• Extramedulárny plazmocytóm – nastáva, keď nádory plazmatických buniek vzniknú mimo kostnú dreň. Najčastejšie sú postihnuté horné dýchacie cesty, prítomný môže byť aj v iných orgánoch tela.

Ako sa diagnostikuje mnohopočetný myelóm?

Diagnostika mnohopočetného myelómu sa stanovuje na základe dôkladného klinického vyhodnotenia, podrobnej anamnézy pacienta a rôznych špecializovaných testov, vrátane analýzy 24-hodinovej vzorky moču.

Močový test: Analýza moču môže ukázať M proteíny, ktoré sa pri detekcii v moči označujú ako proteíny Bence Jones.

Takéto testy môžu zahŕňať odstránenie a mikroskopické vyšetrenie malých vzoriek kostnej drene (biopsia alebo aspirácia).

Vyšetrenie kostnej drene: Lekár odoberie vzorku kostnej drene na laboratórne vyšetrenie. Vzorka sa odoberá dlhou ihlou zasunutou do kosti (aspirácia kostnej drene a biopsia). V laboratóriu sa vzorka vyšetruje na prítomnosť myelómových buniek. Špecializované testy, ako je napríklad fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH), môžu analyzovať bunky myelómu na identifikáciu génových mutácií.

Krvné testy na zistenie nízkej hladiny červených a bielych krviniek

Krvné testy: Laboratórna analýza krvi môže odhaliť M proteíny produkované myelómovými bunkami. V krvi sa môže zistiť ďalší abnormálny proteín produkovaný myelómovými bunkami nazývaný beta-2-mikroglobulín. Lekár získa informácie o agresivite myelómu. Okrem toho krvné testy vyšetrujú funkciu obličiek, počet krviniek, hladinu vápnika a hladinu kyseliny močovej, ktorá môže lekárovi poskytnúť informácie o diagnóze.

Rôzne röntgenové techniky vrátane magnetickej rezonancie (MRI), počítačovej tomografie (CT) a skenovanie pozitrónovou emisnou tomografiou (PET) môžu odhaliť charakteristické zmeny kostí. Na detekciu zvýšených hladín M-proteínov sa môže použiť test, ktorý využíva elektrické prúdy na triedenie proteínov v krvi alebo moči (elektroforéza). Stanovenie krvi na ľahký reťazec bez imunoglobulínov sa považuje za štandard hodnotenia. V roku 2018 bol špeciálny test založený na sekvenovaní novej generácie, na meraní množstva rakovinových buniek zostávajúcich v kostnej dreni človeka u pacientov s mnohopočetným myelómom.

Ako sa lieči mnohopočetný myelóm?

Terapeutická liečba mnohopočetného myelómu si vyžaduje koordinované úsilie tímu lekárov, ako sú lekári špecializujúci sa na diagnostiku a liečbu rakoviny (lekárski onkológovia), poruchy krvi a krvotvorných tkanív (hematológovia), alebo použitie žiarenia na liečbu rakoviny (radiační onkológovia), onkologické sestry, chirurgovia, dietológovia alebo iní odborníci. Konkrétne terapeutické postupy a intervencie sa môžu líšiť v závislosti od mnohých faktorov, napríklad od štádia ochorenia, veľkosti nádoru, prítomnosti alebo neprítomnosti určitých príznakov: vek jednotlivca a celkový zdravotný stav. O použití konkrétnych liekových režimov a iných liečebných postupoch by mali rozhodovať lekári po dôkladnej konzultácii s pacientom na základe špecifík jeho anamnézy, dôkladná diskusia o potenciálnych výhodách a rizikách vrátane možných vedľajších a dlhodobých účinkov, preferencia pacienta, a ďalšie príslušné faktory. Niektorí postihnutí jedinci môžu mať pomaly sa rozvíjajúcu formu mnohopočetného myelómu, ktorá progreduje mnoho rokov. Často je bez príznakov a je označovaná ako tlejúci mnohopočetný myelóm. Takíto jedinci nevyžadujú nutne liečbu, mali by však byť pravidelne sledovaní, aby sa liečba mohla začať, ak sa objavia príznaky.

Liečba mnohopočetného myelómu zvyčajne zahŕňa chemoterapiu na zníženie počtu abnormálnych plazmatických buniek. Pred transplantáciou kostnej drene sa používajú vysoké dávky liekov na chemoterapiu.

Chemoterapeutiká

Do boja s mnohopočetným myelómom sú nasadzované chemoterapeutiká :

• Melfalan (Alkeran),
• Vinkristín (Oncovin®)
• Cyklofosfamid (Cytoxan, Endoxan®)
• Etopozid (VP-16®)
• Doxorubicín (Adriamycin®)
• Lipozomálny doxorubicín (Doxil®)
• Bendamustin (Treanda®)

Kombinácie týchto liekov sú oveľa účinnejšie ako akýkoľvek samostatne podávaný liek. Často sa podávajú spoločne s inými typmi liekov (kortikosteroidy alebo imunomodulačné lieky).

Kortikosteroidné lieky

Regulujú imunitný systém na kontrolu zápalu v tele. Sú tiež aktívne proti myelómovým bunkám.

Transplantácia kostnej drene

Je známa tiež ako transplantácia kmeňových buniek. Pred transplantáciou kostnej drene sa z krvi odoberajú krvotvorné kmeňové bunky. Potom pacient dostane vysoké dávky chemoterapie na zničenie chorej kostnej drene, následne sú kmeňové bunky naliate do tela, kde putujú do kostí a začnú obnovovať kostnú dreň.

Lieky na boj proti infekcii (napr. antibiotiká) a lieky na tlmenie bolesti (analgetiká). Dodatočná liečba môže zahŕňať použitie vysokoenergetických röntgenových lúčov (radiačná terapia) na zničenie rakovinových buniek a zníženie kostnej hmoty, ktorá sa môže vyvinúť.

Zmeny v životospráve

Prestať fajčiť

Fajčenie spomaľuje hojenie a môže spôsobiť problémy spojené s liečbou mnohopočetného myelómu. Odvykanie od fajčenia zlepšuje imunitný systém a pomáha telu rýchlejšie sa uzdraviť.

Zdravé stravovanie

Mnohopočentý myelóm a jeho spôsoby liečby môžu spôsobiť, že pacient bude menej pociťovať hlad. Preto by  sa mal poradiť s dietológom a naplánovať si zdravú a vyváženú  stravu.

Mnohopočetný myelóm oslabuje kosti a môže viesť k osteoporóze, preto je vhodné podniknúť kroky na zabránenie pádu a zníženie rizika zlomenín kostí: palica, chodítko. Treba odstrániť riziká zakopnutia, ako sú napríklad koberce, šnúry alebo drôty.

Vypracovali študentky Farmaceutickej fakulty UK Tereza Sabová, Esraa Mazurová

Zdroje

https://rarediseases.org/rare-diseases/multiple-myeloma/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2265446/

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/multiple-myeloma/symptoms-causes/syc-20353378