MARFANOV SYNDRÓM

I napriek tomu, že boli syndrómom postihnuté aj známe osobnosti, o ochorení je veľmi slabá informovanosť, či už v laickej, ako aj v odbornej sfére. Tak ako každé zriedkavé ochorenie, aj toto je sprevádzané individuálnym klinickým prejavom a ak nedôjde k včasnej diagnóze, z nepoznania môže mať postihnutý jedinec vážne, až život ohrozujúce následky.

Dedičnosť

Marfanov syndróm vzniká v dôsledku mutácie génu nachádzajúcom sa na 15. chromozóme. Gén FBN1 kóduje vznik fibrilínu. Fibrilín je bielkovina, ktorá je súčasťou každého tkaniva a aj každého orgánu. Podieľa sa na zjednotení a funkčnosti spojivového tkaniva a pri jeho porušenej tvorbe stráca tkanivo pevnosť. Porušená je aj jeho druhá funkcia, ktorá spočíva vo väzbe s bielkovinou nazývanou transformujúci rastový faktor beta (faktor, ktorý kontroluje množenie, rast a diferenciáciu buniek), ktorého prevaha zapríčiní orgánové patologické zmeny.

V štvrtine prípadov vzniká ochorenie mutáciou de novo, kedy nie je získané od žiadneho z rodičov. V ostatných 75 % ide o dedičné autozómovo dominantné ochorenie. Autozóm je chromozóm, ktorý neurčuje pohlavie. Človek má 23 párov chromozómov, z toho 22 autozómov (1. – 22.) a jeden pár gonozómov – pohlavné chromozómy (23. XX alebo XY). Poškodený autozóm pri Marfanovom syndróme je jeden z páru 15. chromozómu a je prenášaný od postihnutého rodiča. Dominantný znamená, že poškodený gén má prevahu nad normálnym génom, tvoreným zdravým chromozómom. Pravdepodobnosť prenosu mutovaného génu na potomka je 50 %, a to vďaka rozdeleniu párov génov do dvoch pohlavných buniek, pričom jedna tak získa zdravý a druhá postihnutý gén.

Príznaky ochorenia

Zriedkavé ochorenia sa vyznačujú rôznorodým prejavom a rôznou závažnosťou u jedincov s tým istým typom ochorenia. O individuálnych príznakoch a priebehoch sa stretávame aj u Marfanovho syndrómu. Každý pacient môže mať prítomné rôzne klinické príznaky, ako aj s nimi spojené ťažkosti.

Klinické príznaky môžu byť prítomné už v rannom detstve a majú tendenciu sa zhoršovať. Pacient je ohrozený najmä náhlymi cievnymi príhodami a závažným srdcovým poškodením. Priemerná dĺžka života pacienta je popisovaná okolo 35 rokov. Postihnutý je najmä kostný aparát, z orgánov prevažne srdce, cievy, oči a pľúca. Pacient je vysoký, má nadmerne štíhlu postavu, dlhé, tenké končatiny (dolichostenomelia), predĺženú dolnú polovicu tela a chybné zakrivenie chrbtice – skolióza, kyfóza. Má predĺžené pavúčie prsty (arachnodaktýlia), hyperextenzibilitu prstov (palcový príznak – pri vložení do dlane presahuje okraj dlane), úzke dlhé rebrá, lievikovitý hrudník, vtlačenú hrudnú kosť (pectus excavatum), alebo hrudná kosť vyčnieva (pectus carinatum). Tvár a dolná čeľusť je predĺžená, je prítomné nepravidelné zuboradie a vysoké podnebie. Postihnutý má hypotonické svalstvo (nízky tonus), deformity chodidla a hypermobilné kĺbne zhyby (zvýšená pohyblivosť kĺbov). Porušenú stabilitu kĺbov má za následok oslabený väzivový aparát, v dôsledku ktorého pacient čelí častejším úrazom, pádom, vykĺbeniam, natrhnutiam šliach aj svalov. Svaly, ktoré nahrádzajú svojou zvýšenou činnosťou oslabené väzy, bolia. Bolesť býva prítomná aj v oblasti úponov šliach a kĺbov. Táto sprevádzajúca bolesť je definovaná ako hypermobilný syndróm.

Závažné býva postihnutie srdcovo-cievneho systému, ktoré ohrozuje až 90 % postihnutých. Z dôvodu poškodeného spojivového tkaniva, je oslabená aj stena ciev, a to najmä aorty (najväčšia tepna odstupujúca z ľavej komory srdca). Cievy sú rozšírené – dilatované, v stenách vznikajú vydutiny – aneuryzmy, v ktorých sa ukladajú krvné zrazeniny, ktoré po uvoľnení môžu zapríčiniť embóliu.
Pacienta však najviac ohrozuje disekcia aorty – prasknutie, roztrhnutie, natrhnutie hlavnej tepny v mieste vydutiny a s tým spojené vykrvácanie.
Závažnejší typ je disekcia vzostupnej časti aorty (ascendentnej aorty). Klinické príznaky, sprevádzajúce disekciu aorty, sú náhle, silné, ostré bolesti v strede hrudníka, vystreľujúce do chrbta a brucha. Postihnutý má pocit strachu, tŕpnutia, závratu, stráca pulz a býva prítomná paralýza (ochrnutie). Ďalšou srdcovou chybou vyskytujúcou sa pri tomto syndróme je netesnosť a nedomykavosť aortálnej a dvojcípej – mitrálnej chlopne (prolaps chlopne), čo spôsobuje regurgitáciu – spätný tok krvi. Klinicky je sprevádzaný únavou, bolesťou, pocitom nedostatku vzduchu, slabosťou a búšením srdca. Prolaps je častou príčinou poruchy rytmu srdca a vzniku infekčnej endokarditídy (zápalové ochorenie srdca).

Poškodenie očí sa vo väčšine prípadov prejaví ektopiou alebo dislokáciou šošovky (posun šošovky z jej strednej polohy), a to na základe oslabeného väziva v jej závesnom aparáte. Jedinci sú krátkozrakí, neskôr poruchu zraku vážne skomplikuje kompletné odtrhnutie šošovky a odlúpenie sietnice.

Poškodenie pľúc sa prejaví reštrikčným postihnutím, pri ktorom už pri menšej námahe je pacient dýchavičný. U 10 % pacientov je prítomná dýchavičnosť, suchý kašeľ a bolesť na hrudníku, ktorá sa výrazne zhoršuje pri hlbšom nádychu. Ťažkosti komplikuje spontánny kolaps pľúc – pneumothorax. Strata celistvosti a správnej funkcie spojivového tkaniva má za následok vznik emfyzému (rozpnutie pľúc so zničenými alveolárnymi – pľúcnymi mechúrikmi, steny medzi jednotlivými mechúrikmi zanikajú, tie sa plnia vzduchom, zväčšené alveoly sú nefunkčné – nedochádza k výmene plynov medzi pľúcami a krvou). Prejavuje sa dýchavičnosťou, častými zápalmi priedušiek a nedostatočným zásobením krvi kyslíkom.

U niektorých jedincov sa môže objaviť spánkové apnoe (10 s. – 3 min. intervaly počas spánku, kedy postihnutý nedýcha).

Ďalším príznakom vzniknutým z nedostatočnej pevnosti tkaniva je durálna ektázia – rozšírenie obalu miechy, najčastejšie v dolnej časti chrbtice. Prejaví sa nešpecifickými
bolesťami chrbta (dolnej časti), nôh, brucha a hlavy.

Pacienti s Marfanovým syndrómom majú problémy s funkciou štítnej žľazy. Sprievodným príznakom je chronická únava.

Tehotenstvo

Ak sa žena s Marfanovým syndrómom rozhodne pre rodičovstvo, je nutné, aby bolo plánované. Dôležitá je konzultácia so špecialistami, ktorých navštevuje. Najdôležitejšie
je rozhodnutie kardiológa, ktorý sa vyjadrí k závažnosti a k riziku tehotenstva budúcej matky, vzhľadom na stupeň jej srdcovo-cievneho poškodenia. Kardiológ môže v prvom rade odporučiť operačné riešenie a pod. Tehotná mamička musí byť počas celej gravidity sledovaná na špecializovaných pracoviskách. Komplikácie s tehotenstvom nastávajú aj z  dôvodu nedostatočnej elasticity maternice, čo má za následok potraty, preto musí mať budúca matka počas gravidity pokojový režim na lôžku. Tehotenstvo je rizikové a najčastejšie sa ukončuje cisárskym rezom, podľa zváženia a odporúčania lekárov.

Otázkou pre budúcich rodičov je dedičnosť syndrómu – prenáša sa pomerom 50 : 50. V súčasnosti sa prenatálne genetické vyšetrenie Marfanovho syndrómu nerealizuje.

Diagnostika

Diagnóza sa stanoví na základe podrobnej osobnej a rodinnej anamnézy, prítomných klinických príznakov, genetického a ďalších komplexných klinických vyšetrení – kardiologického, očného, ortopedického, neurologického, endokrinologického a genetického vyšetrenia. Vzhľadom na rozmanitosť klinických príznakov je diagnostika zložitá. Príznaky sa môžu objaviť neskôr, alebo sa objavujú postupne. Genetické vyšetrenie sa zameriava na určenie mutácie génu FBN1 pre fibrilín a v určitých prípadoch sa vykonávajú DNA testy.
Kardiologické vyšetrenie je najdôležitejšie a nevyhnutne prvé. Realizuje sa echokardiografia (ultrazvukový obraz srdca), pri ktorej sa meria šírka aorty (hlavnej postihnutej tepny), vyšetrí sa funkcia chlopní, odhalí sa prolaps, ako aj spätný tok krvi. EKG vyšetrenie odhalí poruchy rytmu srdca. Pri podozrení na disekciu aorty (natrhnutie) sú akútne realizované RTG, CT, MRI vyšetrenia alebo transezofageálna echokardiografia. Očné biomikroskopické vyšetrenie pri rozšírených zreniciach odhalí posunutie šošoviek typické pre Marfanov syndróm.
Ortopedické vyšetrenie sa zameriava na deformity kostry – chrbtice, hrudníka a končatín. Nápomocné sú RTG a MRI vyšetrenia. Vyšetrenie pľúc pneumológom obsahuje RTG hrudníka, prípadne CT a spirometrické vyšetrenie. Vyšetrenie krvi internistom alebo hematológom kontroluje zrážaciu funkciu krvi a, tiež dostatočné okysličenie krvi. Durálna ektázia sa diagnostikuje neurológom za pomoci CT alebo MRI vyšetrenia. Ostatné vyšetrenia sa indikujú podľa prítomnosti a závažnosti ďalších klinických príznakov či ťažkostí.

Asociácia Marfanovho syndrómu uvádza diagnostiku podľa tzv. Gentských kritérií, kedy sa diagnostika zameriava na príznaky delené na „hlavné“ (aneuryzma aorty a posun šošoviek) a „vedľajšie“ (viď www.marfan.szm.sk).

Terapia

Marfanov syndróm je nevyliečiteľné a progredujúce ochorenie. Pri nešetrnom životnom štýle, neakceptovaní postupného a rýchleho opotrebovania organizmu, sa zhoršuje a skracuje sa aj prognóza prežívania.

Zabrániť akútnym príhodám najmä srdcovo-cievneho systému, ako aj spomaliť zlyhanie orgánov na základe nedostatočného spojivového tkaniva, môžeme včasnou diagnostikou a s tým spojenou zmenou životného štýlu, šetrným režimom, správnou životosprávou, ako aj predčasným invalidným dôchodkom.

Ďalším dôležitým krokom sú pravidelné kontroly a liečba v špecializovaných ambulanciách alebo zariadeniach. Pacient musí byť pripravený okamžite vyhľadať lekársku pomoc pri náhle vzniknutých bolestiach srdca, oka, hrudníka ako aj pri poruche dýchania.

Kardiologická liečba

Betablokátory znižujú krvný tlak, a tak sa podieľajú aj na znížení napínania cievnych stien a prítomných vydutín – aneuryziem. Znižujú tak riziko disekcie – natrhnutia aneuryziem, a tým aj život ohrozujúcich situácií. Podľa závažnosti aneuryziem sa realizuje preventívna operácia, častokrát aj s náhradou aorty a chlopne. Po operácii je odporúčaná liečba na zabránenie patologického zrážania krvi. Antibiotiká majú zabrániť bakteriálnemu zápalu srdca – endokarditídy, najmä počas zákrokov, ktoré sú pre vznik infekcie veľkým rizikom (chirurgické zákroky, trhanie zubov, invazívnejšie vyšetrenia, …). Dôležité sú pravidelné kontroly a kontrolné vyšetrenia podľa potreby zdravotného stavu pacienta a odporúčania kardiológa.

Očná liečba

Chirurgické korekcie posunutej šošovky, chirurgické odstránenie a náhrada umelou šošovkou, diodlaserová koagulácia odlupujúcej sa sietnice, korekcia krátkozrakosti a pravidelné kontroly patria medzi základné postupy starostlivosti a liečby o oči.

Ortopedická liečba

Hypermobilita, nesprávne zakrivenie chrbtice a deformity spôsobujú bolesti rôzneho trvania a intenzity. Prvým krokom na zmiernenie bolesti je pokojový režim, oddych a rovnomerné rozloženie záťaže na kĺby a chrbticu. Akútne pomôžu i studené obklady a elastický obväz. Ďalším krokom tlmenia bolesti sú analgetiká a nesteroidné protizápalové lieky, ktoré sa užívajú lokálne alebo celkovo. Ich dávkovanie ako aj typ podľa sily a účinnosti určí lekár. Často je potrebné nosenie korzetu alebo operačné riešenie. Rovnako je potrebné pravidelné sledovanie kostry a kostného aparátu.

Myorelaxanciá užívané na uvoľnenie či zníženie svalového tonusu sa v tomto prípade neodporúčajú. Z tohto dôvodu sa individuálne pristupuje aj pri predpisovaní antidepresív. Pacienti s Marfanovým syndrómom sú vystavení už od útleho detstva dvom rizikovým faktorom. Na jednej strane, v čase, keď sa na diagnózu ešte nemyslí, je jedinec vystavený neprimeranej záťaži, často vyššej ako v bežných situáciách, a to z dôvodu pomôcť zvýšiť výkonnosť práve športovým zaťažením, ako aj mylnou predstavou o využití vysokej postavy. Týmto je vystavený nielen vážnym poškodeniam, deformáciám chrbtice, strate zraku, ale aj náhlemu život ohrozujúcemu stavu zo strany srdcovo-cievneho systému. Z tohto dôvodu by bolo potrebné už v útlom detstve obmedziť aj bežné záťažové aktivity a nastaviť dieťaťu šetriaci spôsob života – v škole i v domácom prostredí. Netreba však zabúdať, že pohyb je aj pri tejto diagnóze potrebný. Pravidelný aktívny pohyb a posilňovanie svalov sú naplánované každému pacientovi individuálne, podľa jeho možností a zdravotného stavu. Odporúčajú sa ľahšie cvičenia, pomalý beh, rekreačné plávanie, cykloturistika a pod. Cvičiť treba ľahko a s nástupom únavy cvičenie ukončiť.

U dospelých je nutné správne vybrať pracovné zaradenie, upraviť pracovné zaťaženie a počet hodín, pričom pacienti s Marfanovým syndrómom nastupujú v relatívne mladom veku na invalidný dôchodok. Postihnutie zraku neumožní pacientom vlastniť vodičský preukaz, aj študovať musia často v zariadeniach pre slabozrakých. Z toho dôvodu vznikajú aj ťažkosti so zamestnaním. Nie je vhodné dlhodobé sedenie, či státie, pobyt v prehriatom prostredí, ako aj v málo vetraných miestnostiach.

Na druhej strane sú postihnutí, najmä v detskom veku vystavení psychickému tlaku, a to najmä z pocitu menejcennosti pri ochrannom prístupe rodičov či učiteľov. Problémy so zrakom, pohybom, deformáciami a vzniknutou depresiou ovplyvňuje pacientovo správanie sa k okoliu. Už dieťa sa do seba uzatvára a sociálny život je veľkým problémom. Preto má v liečbe významné miesto sociálna rehabilitácia. Rovnako účinné sú pravidelné liečebné, rekondičné pobyty zamerané práve na ťažkosti pacientov s Marfanovým syndrómom.

V súčasnosti nie je toto zriedkavé ochorenie vyliečiteľné, ale výskumné pracoviská neustále hľadajú možnosti ako príznaky, najmä ohrozujúce život pacienta zmierniť, prípadne zastaviť ich progresívny charakter. V tomto čase sa uskutočňuje medzinárodná štúdia zameraná na problém zastaviť rozširovaniu hlavnej tepny – aorty, a tým zabrániť vzniku disekcie (natrhnutia).

Pacientom s Marfanovým syndrómom poskytuje podporu a kvalitnú odbornú pomoc Asociácia Marfanovho syndrómu (viď www.marfan.sk).