Odporúčania európskych odborníkov na zriedkavé choroby k očkovaniu proti COVID-19

Rok 2021 bude charakterizovaný vakcinačnými programami proti SARS-CoV-2. Viaceré členské štáty momentálne zadávajú priority vakcinačného programu pre špecifické skupiny pacientov, zahrňujúce aj pacientov so zriedkavými chorobami. Na druhej strane, u niektorých pacientov so zriedkavými chorobami by sa po vakcinácii mohli vyskytnúť nežiaduce účinky.

Keďže Európske referenčné siete (ERN) tvoria experti na zriedkavé choroby, požiadali sme všetkých koordinátorov 24 ERN o názory na priorizáciu a kontraindikácie u pacientov so zriedkavými chorobami v rámci ich siete. Výsledky sú zhrnuté v tomto dokumente a boli predmetom diskusie počas stretnutia internej skupiny koordinátorov Európskych referenčných sietí dňa 27. 1. 2021.

V prvom rade sme za to, aby boli nasledované všeobecné odporúčania Európskej liekovej agentúry ohľadom nových liečiv. Bohužiaľ, tieto nižšie uvedené odporúčania nebudú kompletné a vzťahujú sa len k dospelej populácii. Navyše tieto odporúčania sú založené na názoroch expertov, keďže klinický dôkaz je nedostatočný pre väčšinu zriedkavých ochorení. V prípade, že je dôkaz dostupný, je to uvedené vo vyhlásení. Je veľmi dôležité, aby bol vo vakcinačnom programe získaný dôkaz práve ohľadne pacientov so zriedkavými ochoreniami – ešte lepšie by bolo stanoviť klinické skúšky.

Tento dokument je založený na názoroch expertov s odporúčaniami výhradne pre dospelých pacientov a predstavuje len začiatok s konečným cieľom mať k dispozícii kompletný prehľad odporúčaní v rámci nastávajúcich rokov. Bude vyžadovať pravidelné aktualizácie, tie budú k dispozícii na webových stránkach mnohých Európskych referenčných sietí.

Skupiny pacientov so zriedkavými chorobami odporúčané na prednostné zaočkovanie proti COVID-19

Dýchacie problémy:

• Pacienti so zriedkavými ochoreniami dýchacieho systému, ako je deficit alfa-1-antitrypsínu, pľúcna hypertenzia, intersticiálne pľúcne ochorenia, predovšetkým u tých s ťažkým prejavom choroby a s oslabenou pľúcnou funkciou.
• Pacienti s obštrukciami horného dýchacieho systému, ktoré vyžadujú respiračnú podporu (CPAP, BiPAP, tracheostómia a ďalšie), špecificky Apertov, Crouzonov a Pfeifferov syndróm, faciálna dysostóza (Treacher
  Colinsov, Nagerov a Millerov syndróm), Robinova sekvencia (Pierre Robinov syndróm), hrdelná a tracheálna štrbina a stenóza.
• Pacienti so zriedkavými nerovosvalovými ochoreniami s respiračným kompromisom v dôsledku ochabnutého dýchacieho svalstva a/alebo deformácie hrudníkovej steny alebo horného dýchacieho systému; a pacienti so zriedkavými kostnými ochoreniami ovplyvňujúcimi anomáliu hrudníkovej steny spôsobujúcej respiračný deficit.

Kardiovaskulárne problémy:

• Pacienti s primárnym arytmickým syndrómom a symptomatickými poruchami srdcového rytmu v minulosti, vrátane pacientov s Brugadovým syndrómom.
• Pacient s kardiomyopatiou a rizikovými faktormi (zredukovaná systolická funkcia ľavej komory, zlyhanie srdca, NYHA III/IV alebo pľúcna hypertenzia).
• Pacient nesúci (pravdepodobne) patologický variant v géne srdcového
  sodíkového kanála SCN5A.
• Pacienti s kolagénopatiou spôsobujúcou kardiovaskulárne problémy.

Poruchy imunity a nádorové ochorenia:

• Pacienti so zriedkavou rakovinou do 2 rokov od diagnózy.
• Pacienti s liečenými hematologickými malignitami, počnúc tými, ktorí podstúpili alogénnu hematopoetickú transplantáciu kmeňových buniek (po štepení) alebo pacienti s komorbiditami, a starší pacienti (od 65 rokov
  veku).
• Pacienti na imunosupresívnej terapii a s pokročilým chronickým ochorením obličiek.
• Pacienti pred alebo po transplantácií orgánov alebo s chronickou alografickou dysfunkciou.
• Pacienti s poruchami kalcia a fosfátov a komplikované hypokaliémiou a/alebo s chronickým obličkovým ochorením a/alebo s poklesom imunity.
• Pacienti so syndrómom APECED/APS (autoimunitnej polyendokrinopatiekandidózy-ektodermálnej dystrofie/autoimúnnym polyglandulárnym syndrómom 1. typu alebo s autoimúnnou polyendokrinopatiou typu 1.
• Pacienti s autoimúnnymi pľuzgierovými ochoreniami (AIBD), pokiaľ užívajú vysoké dávky kortikosteroidov a imunosupresívnych liekov, ktoré výrazne zvyšujú riziko a závažnosť priebehu infekcie COVID-19.
• Pacienti postihnutí chronickou hemolytickou anémiou so splenektómiou.

Endokrinné poruchy:

• Pacienti s primárnym hyperaldosteronizmom.
• Pacienti s Cushingovým syndrómom: komorbidity (hypertenzia, diabetes mellitus) so zvýšeným rizikom ťažkého priebehu COVID-19.
• Pacienti s adrenálnou insufiscienciou (všetky typy adrenálnych C14 Addisonovej choroby, CAH,SAI): Vo všeobecnosti nepovažujeme pacientov s adrenálnou insufiscienciou vo vyššom riziku infekcie COVIDu-19 alebo
  s vyššou pravdepodobnosťou ťažkého priebehu COVIDu-19. Avšak pacienti s adrenálnou insufiscienciou sú vo vyššom riziku smrti v prípade infekcií v dôsledku dodatočného ohrozenia adrenálnej krízy. Zastávame názor, že by mali byť o uprednostnení o jeden stupeň a dostať príslušné potvrdenia.
• Vo všeobecnosti pacienti so zriedkavými dysfunkciami štítnej žľazy by nemali byť uprednostňoví. Výnimkami k tomuto odporúčaniu sú pacienti, ktorí sú ťažko oslabení, ako napríklad pacienti s nedostatočnosťou MCT8 a ťažké formy RTH-alfa.

Iné skupiny pacientov so zriedkavými chorobami:

Pacienti so zriedkavými očnými ochoreniami sú vo vyššom ohrození nakazenia vírusom COVID-19 v každodennom živote, keďže nemôžu aplikovať dištančné opatrenia.

• Pacienti v pokročilom štádiu cirhózy pečene.
• Pacienti s poruchami metabolizmu aminokyselín a organických kyselín
• Pacienti s poruchami pyruvátového metabolizmu, poruchami Krebsovho cyklu, mitochondriálnymi poruchami oxidačnej fosforylácie, poruchami tiamínového transportu a metabolizmu (PM-MD).
• Pacienti s poruchami metabolizmu glycidov (uhľohydrátov), oxidácie mastných kyselín a ketónov (C-FAO).
• Pacienti s lyzozómovými ochoreniami (LSD).
• Pacienti s poruchami hemoglobínu ako kosáčikovitá anémia alebo thalassaemia (vyššia/intermediárna) s ďalšími komplikáciami.
• Pacienti so systémovou formou ochorenia Epidermolysis bullosa a ochoreniami krehkosti kože.
• Pacienti s kožnými autoimunitnými ochoreniami, bulózne ochorenia (Pemphigus, Pemphigoid) (Joly P et al. J Am Acad Dermatol.
• Ženy s ochorením incontinentia pigmenti sú vo vyššom ohrození ťažkého
  priebehu infekcie COVID-19, 25% z nich má vysokú koncentráciu protilátok,
  interferónov spôsobujúcich oveľa ťažšiu (resuscitačnú) formu COVID-19
  (Bastard et al. Science. 2020 Oct 23;370(6515):eabd4585).
• Pacienti s ťažko kompenzovanou epilepsiou sú vo vyššom ohrození vo vzťahu k ochoreniu COVID-19 ako bežná populácia, nezávisle od jej pôvodu. Tento názor je založený na (menších) prípadových štúdiách na
  COVID-19 a epilepsiu, ukazujúc, že u ľudí s epilepsiou sa javia častejšie nábehy infekcie COVIDu-19, že dôsledok je horší (Cabezudo-García et al. Neurology. 2020 Sep 8;95(10):e1417-e1425) a že ľudia s epilepsiou trpia častejšie na zápal pľúc (štandardizovaná úmrtnosť, rozbor 6.6; Neligan et al. Brain. 2011 Feb;134 (Pt 2):388-95).

Ostatní (rodičia, opatrovatelia, osobní asistenti) vo vzťahu k pacientom so zriedkavými ochoreniami:

• Rodičia alebo opatrovatelia detí podstupujúcich intenzívnu chemoterapiu a/alebo transplantáciu kmeňových buniek.
• Rodičia alebo opatrovatelia novorodencov s vrodenými poruchami.
• Rodičia alebo opatrovatelia detí s autoimunitnými poruchami nadobúdajúc intenzívnu imunosupresiu.
• Rodinní príslušníci detí s vrodeným alebo získaným nedostatkom imunity.
• Rodičia alebo opatrovatelia detí, ktorí sú dlhodobo hospitalizovaní.

Nežiaduce účinky očkovania proti COVID-19:

Takmer všetci experti z Európskych referenčných sietí uvádzali, že žiadne zo zriedkavých ochorení v rámci
ich ERN nemá kontraindikácie očkovania proti COVID-19. Výnimky sú zahrnuté v zozname:

• Pacienti so zriedkavými nervovosvalovými ochoreniami, ktorí môžu byť liečení metódou AAV9 , by sa mali vyhýbať adenovírusovej vakcíne AAV.
• Pozornosť sa vyžaduje u pacientov podstupujúcich test génovej terapie.
• Niektorí pacienti participujúci v klinických výskumoch môžu mať kontraindikácie v závislosti od typu klinickej štúdie.
• Zdôrazňujeme, že vakcíny proti COVID-19 nie sú testované u pediatrických pacientov, a tiež samotné očkovanie sa neodporúča u detských pacientov podstupujúcich intenzívnu chemoterapiu alebo alogénnu hematopoetickú transplantáciu kmeňových buniek z dôvodu nepostačujúcej alebo nekompletnej imunitnej reakcie.

V stanovovaní priorít vakcinačného programu je dôležité zvážiť názory expertov ERN na očkovanie proti COVID-19. Budeme radi, ak prediskutujeme tento súhrn odporúčaní počas niektorého z nasledujúcich zasadnutí Výboru zdravotnej bezpečnosti. Uvedomujeme, že tento dokument ešte nie je úplne kompletný, želáme si však, aby bol nápomocný.

S úctou, v mene všetkých koordinátorov Európskych referenčných sietí:

Prof. Nicoline Hoogerbrugge, MD, PhD, predsedkyňa skupiny koordinátorov Európskych referenčých sietí a koordinátorka  ERN GENTURIS
Prof. Luca Sangiorgi Coordinator of ERN BOND
Prof. Irene Mathijssen Coordinator of ERN CRANIO
Prof. Alberto Pereira Coordinator of Endo-ERN
Prof. Alexis Arzimanoglou Coordinator of ERN EpiCARE
Prof. Franz Schaefer Coordinator of ERKNet
Prof. Holm Graessner Coordinator of ERN-RND
Prof. Rene Wijnen Coordinator of ERNICA
Prof. Thomas Wagner Coordinator of ERN-LUNG
Prof. Christine Bodemer Coordinator of ERN-SKIN
Prof. Jean-Yves Blay Coordinator of ERN EURACAN

Preložili: Organizácia muskulárnych dystrofikov v SR  (http://www.omdvsr.sk/) a Slovenská aliancia zriedkavých chorôb (http://sazch.sk/)

Čo sú to Európske referenčné siete

Európske referenčné siete (ERN) sú virtuálne siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti z celej Európy. Združujú odborníkov na zriedkavé choroby v Európe. Ich cieľom skvalitniť starostlivosť o pacientov so zriedkavými chorobami, ktoré si vyžadujú vysokošpecializovanú liečbu a sústredenie poznatkov a zdrojov. Spolu ich je 24. Podrobnosti nájdete https://ec.europa.eu/health/ern_sk.

Dokument v anglickom jazyku: Summary of the view of all ERNs on priorities and contra-indications for COVID-19 vaccinations

Poznámka: Tento dokument sa priebežne aktualizuje a nezahŕňa všetky situácie a všetky skupiny pacientov, nakoľko dáta sú obmedzené.